______人民法院：
委托人：______，性別______，民族：______，身份證號碼：____________，工作單位：____________，住址：____________。
委托人：______，性別______，民族：______，身份證號碼：____________，工作單位：____________，住址：____________。
受委托人：______，職務：______，工作單位：____________，電話：____________，郵政編碼：____________。
受委托人：______，職務：______，工作單位：____________，電話：____________。
現委托上列受托人在我與糾紛一案中，作為我方參加訴訟的委托代理人。委托權限為：
1.代為代為一審訴訟、代為調解。
2.特別授權(包括代為承認、放棄或變更訴訟請求;進行和解，上訴、轉委托、代為簽收法律文書)。
3.代為提出申請執行、簽收執行法律文書。
委托人：____________
20______年______月______日
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