為了進一步加強學生的安全管理，為同學們提供一個安全舒適的學習生活環境，避免一些因下晚自后學生走讀，可能存在的這樣那樣的交通安全問題，經校委會研究決定，所有申請在校上晚自的學生，必須在校住宿，學校晚上一律不開大小門，實行封閉管理。凡申請在校上晚自并住宿的學生，必須做到以下要求：

　　1、嚴格遵守學校的作息制度和紀律要求。

　　2、住宿學生晚上有事情需回家，學生必須通知家長，讓家長親自和班主任請假，且在下午放學時家長來校接學生回家，任何同學下晚自后不準以任何理由請假回家，若家中實在有特殊事，家長必須到校當面請假，并帶走學生，否則一律不批準。

　　3、每個學生必須提供家庭的座機號碼以及父母的手機號碼，全部如實寫明，便于學校與家長的聯系。 學生家庭地址 學生姓名： 座機號碼： 手機號碼：

　　4、凡住宿生在校住校時間違反學校紀律要求私自外出上網的，一經發現，學校將通知家長，并不再安排學生在校住宿和上晚自。因不遵守學校紀律要求，私自外出，發生的一切后果均由學生自己承擔。

XX中學在校上晚自并住宿學生申請

　　我是 年級 班的學生 ，我申請在校上晚自并住校，保證遵守學校的紀律要求。因不遵守學校的紀律要求而引發的一切不良后果，均由當事人自己承擔，與學校無關。

　　承諾學生簽字： XX 中 學

　　 XXXX年XX月XX日